Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Apotheek Broekpolder – Heemskerk

 

Uw bestelling 24/7 ophalen? Dat kan!

Via onze afhaalautomaat.

Aanmelden voor deze service kan in de apotheek of via e-mail.

In spoedeisende gevallen neemt waar: de Dienst apotheek Midden-Kennemerland (zie kopje openingstijden)

 

 

Gildenplein 7
1967 KL Heemskerk

Tel: 0251 23 08 42
Fax: 0251 25 33 17
E-mail: broekpolderapotheek@ezorg.nl

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord